科普在线丨卒中高危房颤患者救治“一站到底”！

卒中高危房颤患者“一站式”解决方案

现年73岁的老赵患有冠心病、高血压和糖尿病，十多年前突然发生一侧肢体偏瘫，当时诊断中风，经过治疗逐渐好转，但一直没找到原因。直到2008年的一次24小时心电图检查发现老赵患有房颤，也没有引起重视。2014年发作的一次房颤发作不止让他感觉心慌，出现呕吐、乏力、大汗淋漓等表现，甚至令他尝到了“濒死”的滋味儿，自那时起，老赵就成了医院的常客，辗转多家医院，尝试过多种中西医保守治疗方法但效果都很不理想。不久前，经过充分的准备，老赵住进了江苏省人民医院，昨日上午，老赵在心血管内科同时接受了房颤消融术和左心耳封堵术，成为江苏这项新技术的首位获益者。

老赵的主刀医生、江苏省人民医院心血管内科杨兵教授告诉仁医君，像老赵这样的房颤患者面临着两大问题，一方面是发病时房颤相关症状的折磨，例如反复发作的心慌不适，严重的会导致心绞痛、心衰等，目前的抗心律失常药物治疗效果欠佳，而消融术能够有效地消除房颤以缓解这些症状，对老赵这样的阵发性房颤患者成功率超过80%，现在已经成为指南推荐的重要治疗方法，是治疗的首选。

另一方面是房颤引发脑卒中的风险，而这往往被患者和非心脏专科医生忽视。据资料显示，房颤患者突发脑卒中的几率是无房颤的患者的6倍。起因是房颤时心房的收缩活动停止，左心耳内血流瘀滞导致血栓形成，这种心源性血栓脱落后往往堵塞大的颅内动脉，伴随的心源性卒中病情更为严重，导致死亡率增加2倍，还伴有很高的致残率。由于此类患者90%的血栓都来源于左心耳，近年来新出现的左心耳封堵术已被证实能有效预防此类风险的发生。

杨兵教授介绍，目前对于房颤患者，除了要解决房颤引起的症状，更要注重脑卒中的预防。房颤患者应该选择专业的心律失常医生诊治，就诊时医生首先会为其做脑卒中的风险评估，通过专门的卒中和出血风险评分系统，患者是否是卒中高危患者以及抗凝治疗的出血风险将一目了然。

就老赵的情况来说，他的评分在满分9分的卒中评分系统中高达7分之多，这样的患者每年卒中发生率接近10%。而老赵的核磁共振已经检查出其颅内有多个散在的缺血性病灶，提示既往已经发生过心源性卒中，其再发的风险极高。据了解，老赵为了预防此类脑卒中，已经在长期服用抗凝药物一年多，但需要注意的是，服用抗凝药物虽说能够预防65%左右的缺血性脑卒中的发生，但相应地也会增加3%~4%的出血相关并发症的发生率，包括消化道出血及泌尿系统出血，乃至致命性的颅内出血，长期治疗风险也在逐渐累积。

杨兵教授告诉记者，理论上来说，房颤后短则6小时、长则48小时左右即可能有血栓形成。目前房颤消融仍有一定的复发率，合并症越多的患者心房内病灶就越多，消融效果也就越差。而老年患者的症状敏感性下降，按照现行的行业指南上规定，卒中风险评估分值达到2分以上的房颤患者，即使成功消融后也不能停止服用抗凝药物，因为房颤一旦复发则中风的可能性极大。

可喜的是，接受老赵这种房颤消融和左心耳封堵一站式手术的患者，术后抗凝药物仅需要服用三个月即可放心停用，此时即使有无症状的房颤复发，其发生卒中的可能性也与持续服用抗凝药物患者的风险相似，但不需要承担长期抗凝带来的出血风险。因此，采用房颤消融与左心耳封堵相结合，将是对于卒中高危房颤患者相对完善的一站式解决方案。

老赵的手术在全麻下完成，历时两个半小时。由于两种手术均是微创，且通过同一手术路径实施，同台完成不仅在一定程度上缩短了手术时间，而且能够降低了患者多次手术的痛苦和费用。
手术恢复很快，当天下午老赵就在病房边看奥运会，边谈笑风生了。杨兵教授介绍，像老赵这样合并冠心病、糖尿病的患者，原则上讲需要很规范的抗血小板药物治疗，如阿司匹林或波立维等，但因为和房颤的抗凝药物合用很容易增加出血风险而无法使用。

目前临床上针对不稳定的冠心病或者新植入支架的患者，无奈之举，只能在严密监测的情况下将两类药物合并使用。普通的患者只能舍卒保车，仅仅给予房颤的抗凝治疗，因为房颤引起的心源性卒中后果将更为严重。
因此，针对老赵这样的高危患者，左心耳封堵可以把心脏内血栓形成最主要的根据地——左心耳全部封闭，以后老赵的心脏内血栓脱落的风险就降到了最低，这无疑是心源性的脑卒中最理想的预防措施之一。同时，原先不能服用的抗血小板药物，也可以在术后三个月开始正常服用，这样的处理无疑使得心源性卒中的预防和其他血管性疾病的治疗都可以最好的兼顾。

杨兵教授介绍，目前左心耳封堵的适应证包括以下几类卒中高危的房颤患者：① 房颤患者存在长期口服抗凝治疗的禁忌证，或者不愿意接受口服抗凝药物治疗；② 正规使用抗凝药物期间仍然发生缺血性脑卒中；③ 抗凝治疗容易出血的高危患者，包括需要合并使用其他抗凝药物或者抗血小板药物等情况。
目前房颤消融的地位在国际上也日渐提高，大部分有症状的房颤都可以得到较为满意的控制。省人医心律失常团队在陈明龙教授的带领下，针对心源性卒中提出了抗（抗凝）、堵（封堵）、消（消融）、切（外科切除）的立体预防策略，本例房颤消融术和左心耳封堵术组合形成的“一站式”解决方案，填补了省内该领域的空白，将是卒中高危房颤患者的理想选择。

责任编辑/周宁人供稿/何雨田排版/褚泽群

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